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出生年月：
英语基础： 零基础 稍微有点 基础较好 基础弱
基础弱的主要问题：

没兴趣 听不明 看不懂 读不出 写不出
不敢说 考试成绩低
报名目的： 培养兴趣 培养特长 训练听说 训练读写
提高考试成绩 培养综合能力
拟报课程：

幼儿启蒙班 幼儿提高班 少儿启蒙班 少儿基础班
小学英语提高班 剑桥一级班 剑桥二级班 剑桥三级班 音标强化班 单词强化班 其它：

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曾在哪所学校学过英语：
你希望授课时间安排在： 第一选择： 第二选择：
通过何种途经得知此消息：
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